Nom i Cognoms


NIF

Lloc i data de naixement

Adreça

Codi postal i població

Telèfon

Adreça electrònica

Camps d’interès

Col·lecció

Desitjo esdevenir soci de la SCL, amb quota de:
(si us plau, marqueu la categoria que us interessi) 

Ordinari (45 €)
   

Sol·licito la reducció de la quota de soci ordinari perquè sóc soci/sòcia de la ICHN:

Estudiant (35 €) (Menor de 25 anys. Cal enviar una còpia del carnet d’estudiant) 

Dades bancàries

Autoritzo el banc/caixa

IBAN:

Codi entitat            Número d’agència       DC          Número de compte
  

per què faci el pagament de les quotes que, amb càrrec al seu compte, presenti la Societat Catalana de Lepidopterologia.

 Data

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, us comuniquem que les dades que faciliteu estan incloses en una base de dades de la qual és titular la ICHN i que en qualsevol moment podeu exercir el dret d’oposició, accés, rectificació i cancel·lació d’aquestes dades.